当院からのお知らせ

2020.02.25更新

2月13日(木)
参天製薬 伊崎さんによる
・ヒューマンエラーと医療事故・・・人はなぜ失敗するのか
・点眼薬についての勉強会に参加しました。

 ヒューマンエラーを起こさない為にも日頃からダブルチェックが行われています。しかし、ダブルチェックをしていてもミスは起こります。
「相手が確認しているから大丈夫だろう」との考えで見ていても気づかなかった。気づけなかった。「誰かが確認しているから」との気持ちがある為に、ダブルチェックをしていても間違ってしまう場合もあります。
別々にチェックをするのでは無く、一緒に確認をする事が大切です。また、指差呼称(ゆびさしこしょう)の方法が何もしないで確認するよりミスをする確率が減ります。

失敗を少なくする対策
・指差呼称
・確認会話
・ダブルチェック

 

グラフ
                      
・指差呼称
 確認対象を指で差すと同時に、確認対象の名前を声に出して唱えます。

・確認会話
 相手の言ったことをオウム返しに繰り返すのではなく、別の表現で言い直したり、その結果として起こる事を相手に返したりする。


・ダブルチェック
2人で読み合わせを実施する。1人が読上げて、もう1人がチェックして「よし」と声を出して確認する。


点眼薬について。
 
ジクアス・・・涙の量が減少・ムチン分泌促進
  ↳刺激感(表面にキズがあるとしみる。)※2週間から1ヶ月頃で良くなる。
  メヤニ・・・メヤニは眼の表面がキレイになっている
       (透明ゼリー状のメヤニは大丈夫!!)※色付きメヤニは感染注意!!
  1ヶ月以上症状が続くようなら先生に相談しましょう。

ムコスタ・・・粘膜に効く。


アレルギー性結膜炎治療
  従来のアレジオン1日4回⇒
新 アレジオンLX 1日2回(濃度が2倍)
 アレジオンLXは、防腐剤ナシ!!
コンタクトレンズの上からでも点眼が可能性。
眼のかゆみの発生を抑えるもの


1日1回(夜)点眼するのを忘れた事に気づいたら⇒その日の夜から点眼しましょう。
点眼薬の種類が多く高齢な方は1番効かせたい薬剤は先に入れた方が良い。


☆服薬指導をこまめにしていく。必要なら点眼の仕方を見て確認する。

ダブルチェックは基本的な事ですが、指差呼称・確認会話・オウム返で答えるのではなく言葉を変えて伝えるのもヒューマンエラーを防げる方法だと知りました。
ミスを無くすのは難しくても一人一人が意識をしていったら医療事故を防げる1番の方法だと改めて感じました。
 また、点眼方法も言葉だけで伝えるのではなく、実際に点眼している所を確認してあげる事も患者さんにとっても伝わりやすい事だと思いました。
本日の勉強会は、知っているようでも分かってなかった所まで知る事のできる有意義な勉強会でした。
ありがとうございました。
(検査・賀数)

投稿者: 医療法人水晶会 安里眼科


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